ΟΞΕΙΕΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ-ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Δρ Χρυσάνθη Κάκαρη-Τσιροπινά    

Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Γεν. Νοσ/μείου Χίου

1.      Ορισμός

  Η οξεία λευχαιμία ορίζεται ως η κακοήθης πάθηση η οποία προέρχεται από τη νεοπλασματική εκτροπή του αρχέγονου πολυδύναμου ή ενός προγονικού αιμοποιητικού κυττάρου. Η νεοπλασματική εκτροπή επισυμβαίνει στο κύτταρο κατά τη φάση του πολλαπλασιασμού του, όταν δηλαδή αυτό βρίσκεται στις διαδικασίες διπλασιασμού του DNA και αναδιάταξης των γονιδίων του. Το κύτταρο χάνει σε πρώιμο στάδιο την ικανότητα της περαιτέρω διαφοροποίησής του, διατηρεί όμως την ικανότητα του πολλαπλασιασμού. Η διαταραχή μεταβιβάζεται στα θυγατρικά κύτταρα με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός κυτταρικού κλώνου που συνεχώς αυξάνεται σε μέγεθος. Τα υπερπλασσόμενα κύτταρα του κλώνου διηθούν το μυελό των οστών και τα παρεγχυματικά όργανα με αποτέλεσμα ανεπάρκεια της φυσιολογικής αιμοποίησης και των διηθημένων οργάνων.

  2.      Λευχαιμογένεση

     α. Γονιδιακοί παράγοντες

Η φυσιολογική αιμοποίηση αποτελεί εκδήλωση δυναμικής ισορροπίας ανάμεσα στον ελεγχόμενο πολλαπλασιασμό και τον ελεγχόμενο θάνατο των αιμοποιητικών κυττάρων. Στη ρύθμιση της αύξησης και της διαφοροποίησης των κυττάρων συμμετέχουν καθοριστικά γονίδια που αν μεταβληθούν μπορεί να οδηγήσουν σε κακοήθη εξαλλαγή. Τα γονίδια αυτά κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: α₁) πρωτοογκογονίδια, α₂) ογκοκατασταλτικά γονίδια, α₃) γονίδια ρυθμιστές του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (1).

  α.1.  Πρωτοογκογονίδια (2)

Τα Πρωτοογκογονίδια ανακαλύφθηκαν με μελέτες που έγιναν σε ρετροϊούς. Οι ιοί αυτοί έχουν την ικανότητα να αιχμαλωτίζουν φυσιολογικά κυτταρικά γονίδια (πρωτοογκογονίδια) και να τα ενσωματώνουν στο δικό τους γενετικό υλικό. Τα προϊόντα των πρωτοογκογονιδίων είναι πρωτεΐνες καθοριστικές για τις κυτταρικές λειτουργίες και ταξινομούνται ως ακολούθως:

1.      Αυξητικοί παράγοντες

Είναι πολυπεπτίδια που εμπλέκονται στη διακυττάρια επικοινωνία. Παράδειγμα πρωτοογκογονιδίου που κωδικοποιεί πρωτεΐνες με δράση αυξητικού παράγοντα είναι το c-sis (κωδικοποιεί τη β-αλυσίδα του αυξητικού παράγοντα των αιμοπεταλίων PDGF).

2.      Υποδοχείς αυξητικών παραγόντων

Έχουν περιγραφεί δύο μεγάλες οικογένειες αυξητικών παραγόντων (growth factor receptors). Η πρώτη περιλαμβάνει τους υποδοχείς με ενζυμική δραστηριότητα κινάσης της τυροσίνης ενώ η δεύτερη τους υποδοχείς των κυτταροκινών (IL-3, IL-4, IL-6, IL-7, GM-CSF).

Στην κατηγορία πρωτοογκογονιδίων που κωδικοποιούν υποδοχείς αυξητικών παραγόντων υπάγονται τα c-erb-r, c-kit, cfms κ.ά.

  3.      Ενδοκυτταρικά μεταγωγικά μόρια

Τα περισσότερα γνωστά ογκογονίδια είναι αυτά που κωδικοποιούν πρωτεΐνες που μεταδίδουν σήματα από έναν υποδοχέα στον κυτταρικό του στόχο.

  4.      Πρωτεΐνες με δραστηριότητα μεταγραφικού παράγοντα

Η μεταγραφή ελέγχεται από ειδικούς μεταγραφικούς παράγοντες, δηλαδή πρωτεΐνες που διαφοροποιούν τη δραστηριότητα του κυτταρικού μηχανισμού μεταγραφής για τα γονίδια στόχους. Γνωστά πρωτοογκογονίδια με δραστηριότητα μεταγραφικού παράγοντα είναι τα: myc, N-myc, myb, fos, jun, rel, eb.

  5.      Πρωτεΐνες που ρυθμίζουν την εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου

Για την εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου απαιτείται συντονισμένη δράση πολλών γονιδίων. Κύριο ρόλο όμως για την είσοδο του κυττάρου από τη φάση G₁ στη φάση S και για τη μετάβαση από τη φάση G₂ στη φάση Μ διαδραματίζει το γονίδιο cdc2. Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί την κινάση p34^{cdc 2} που η δραστηριότητά της ρυθμίζεται από την οικογένεια των κυκλινών.

Η μετατροπή ενός πρωτοογκογονιδίου σε ογκογονίδιο είναι αποτέλεσμα ποικίλων δομικών μεταβολών (σημειακών μεταλλάξεων, αμοιβαίων χρωμοσωμιακών μεταθέσεων).

Οι μεταβολές αυτές έχουν δύο, κυρίως, επιπτώσεις:

1)      την παραγωγή πρωτεΐνης, η οποία σε σχέση με τη φυσιολογική ομόλογό της είναι συνεχώς δραστική

2)      την παραγωγή μιας παραλλαγμένης μορφής της πρωτεΐνης από εκείνη που κωδικοποιείται από το πρωτοογκογονίδιο και η οποία διαθέτει νέες δράσεις.

Σύμφωνα με τα παραπάνω τα προϊόντα των ογκογονιδίων είναι δυνητικά λευχαιμογόνα.

  α.2.  Ογκοκατασταλτικά γονίδια (2)

Τα ογκοκατασταλτικά γονίδια είναι ομάδα γονιδίων που ελέγχουν και ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό της κυτταρικής ανάπτυξης. Συμμετέχουν σε ενδοκυτταρικές οδούς μετάδοσης πληροφοριών οι οποίες καθιστούν τα κύτταρα ικανά να αντιλαμβάνονται και να επεξεργάζονται σήματα αναστολής της αύξησής τους. Γνωστά ογκοκατασταλτικά γονίδια είναι τα γονίδια rb και p53. Η πρωτεΐνη p53 σχετίζεται με τον κυτταρικό μηχανισμό επιδιόρθωσης του DNA και λειτουργεί σαν “επιστάτης” του γονιδιώματος (guardian of the genome). Επισημαίνει την παρουσία κατεστραμμένου DNA και αν η βλάβη δεν επιδέχεται επιδιόρθωση η p53 επάγει την απόπτωση των προσβεβλημένων κυττάρων. Αντιθέτως, εάν η βλάβη είναι περιορισμένη, τότε η p53 ανακόπτει την εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου και διατηρεί το κύτταρο σε φάση G₁, παρέχοντας στο μηχανισμό επιδιόρθωσης την ευκαιρία και τον χρόνο να λειτουργήσει.

  α.3.  Γονίδια ρυθμιστές του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (2, 3 )

Ως προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος ή απόπτωση ορίζεται ένας μηχανισμός «αυτοκτονίας των κυττάρων», ο οποίος θεωρείται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση σταθερού αριθμού κυττάρων, σε διάφορους ιστούς με μεγάλη κυτταρική ανανέωση όπως ο αιμοποιητικός ιστός. Στον άνθρωπο σημαντικότατο ρόλο στη ρύθμιση της απόπτωσης διαδραματίζει το πρωτοογκογονίδιο bcl-2 το οποίο κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη που εντοπίζεται, κυρίως, στην εσωτερική μιτοχονδριακή μεμβράνη και φαίνεται ότι καταστέλλει τη διεργασία της απόπτωσης σε διάφορους     ιστούς. Το bcl-2 αναγνωρίστηκε από τη μοριακή ανάλυση της μετάθεσης t (14:18) που παρατηρείται στο 80-90% των περιπτώσεων οζώδους λεμφώματος. Αποτέλεσμα της συγκεκριμένης μετάθεσης είναι η υπερπαραγωγή της πρωτεΐνης Bcl-2. Κύτταρα στα οποία υπερεκφράζεται η Bcl-2 ανθίστανται σε ποικίλα ερεθίσματα επαγωγής της απόπτωσης παραμένοντας σε φάση Go του κυτταρικού κύκλου. Η παρατεταμένη επιβίωση των κυττάρων συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα βλαβών σε άλλα γονίδια εμπλεκόμενα στην ογκογένεση, με αποτέλεσμα την εκδήλωση των νεοπλασματικών διεργασιών. Υπερέκφραση του γονιδίου, bcl-2 ανεξάρτητα από την παρουσία της μετάθεσης t (14:18), παρατηρείται σε διάφορες λευχαιμίες τόσο της μυελικής όσο και της λεμφικής σειράς και αντιπροσωπεύει μηχανισμό αντοχής στη χημειοθεραπεία. Άλλα γονίδια που συμμετέχουν στην απόπτωση εκτός του bcl-2 και p53 είναι τα bcl-x_L, mcl-1 και Α₁ που αναστέλλουν την απόπτωση ενώ τα bcl-x_s, bax, bad, bak και bik την επάγουν.

  β. Ακτινοβολία-Χημικές ενώσεις

Εκτός των παραπάνω αιτίων που αναφέρθηκαν άλλοι παράγοντες όπως η ιονίζουσα ακτινοβολία, καθώς και χημικοί παράγοντες (βενζόλιο), προδιαθέτουν για την εμφάνιση οξείας λευχαιμίας. Συγκεκριμένα το βενζόλιο μεταβολίζεται από τα ηπατικά ένζυμα του κυτοχρώματος P450, όπου με τη δράση του ενζύμου NQQ1 μεταβολίζεται σε λιγότερο τοξικούς υδροξυμεταβολίτες. Έλλειψη της δραστηριότητας του NQQ1 σχετίζεται με αιματοτοξικότητα (4, 5, 6) λόγω μετάλλαξης στο υπεύθυνο γονίδιο. Μελέτες σε παιδιά και ενήλικες με AML καταδεικνύουν τετραπλάσια πιθανότητα εμφάνισης της νόσου σε ασθενείς που φέρουν τη συγκεκριμένη μετάλλαξη.

  γ. Glutathione S Transferases

 Σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό καρκινογόνων ή χημικών ουσιών φαίνεται να διαδραματίζει η μεταβολική οδός των ενζύμων glutathione S-transferases (GST) (7, 8, 9, 10). Τα υπεύθυνα γονίδια για την παραγωγή των ενζύμων αυτών είναι τα GST M₁ και τα GST T₁. Ομόζυγη έλλειψη των GST T₁ προδιαθέτει σε εμφάνιση μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων και οξειών λευχαιμιών (8). Γενικότερα ο μεταβολισμός του γλουτάθειου φαίνεται να συμμετέχει στη παθογένεση οξειών λευχαιμιών. Η αύξηση του ενδοκυττάριου γλουτάθειου επιταχύνει το κυτταρικό πολλαπλασιασμό, ενώ η πτώση του σχετίζεται με την έναρξη της απόπτωσης. Το γλουτάθειο σε πολλές μελέτες φαίνεται να ενισχύει την κυτταρική αντίσταση σε κυτταροτοξικά φάρμακα, ενώ είναι σαφώς αυξημένο στους βλάστες των πασχόντων από AML και ALL καθώς επίσης και στα λεμφοκύτταρα των πασχόντων από ΧΛΛ.

Παρά το ότι η μοριακή βιολογία έχει ιδιαίτερα συμβάλλει στον εντοπισμό των αιτίων της λευχαιμογένεσης είναι σαφές ότι η εμφάνιση οποιασδήποτε νεοπλασματικής νόσου είναι αποτέλεσμα πολλαπλών γενετικών και περιβαλλοντικών μεταβολών που αποδιοργανώνουν τους μηχανισμούς που ελέγχουν φυσιολογικά την κυτταρική αύξηση, διαφοροποίηση και τον κυτταρικό θάνατο (10).

3. Ταξινόμηση των οξειών λευχαιμιών

Η μεγάλη μορφολογική ετερογένεια της οξείας λευχαιμίας, η συσχέτιση της μορφολογίας με κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα καθώς και με την ανταπόκριση στη θεραπεία και την πρόγνωση οδήγησαν στην ανάγκη ανεύρεσης ενός γενικά αποδεκτού συστήματος ταξινόμησης. Το 1976 η ομάδα FAB πρότεινε τη μορφολογική-κυτταροχημική ταξινόμηση που αναγνωρίζει έξι τύπους οξείας μυελοβλαστικής λευχαιμίας (ΟΜΛ): Μ₁, Μ₂, Μ₃, Μ₄, Μ₅, Μ₆ (11). Η ανάπτυξη όμως των μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι επιφανειακών, κυτταροπλασματικών και πυρηνικών αντιγόνων άνοιξε νέους ορίζοντες στην ταυτοποίηση των λευχαιμιών και την αναγνώριση νέων μορφών όπως της Μ₆, της Μ₇, της Μ₀ και των διφαινοτυπικών λευχαιμιών (12). Τελικά ο συνδυασμός μορφολογικών, ανοσολογικών και κυτταρογενετικών χαρακτηριστικών αποτέλεσε τη MIC ταξινόμηση (13). Στα μέσα της δεκαετίας του ΄90 η ομάδα EGIL (European Group for the Immunological Characterization of Leukemias) προτείνει μια νέα ταξινόμηση σύμφωνα με την οποία διακρίνει ΟΜΛ, ΟΛΛ-Β προέλευσης, ΟΛΛ-Τ προέλευσης, διφαινοτυπική (BAL) και αδιαφοροποίητη οξεία λευχαιμία. Είναι βέβαιο ότι υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα σε κάθε μέθοδο ταξινόμησης. Ο συνδυασμός τους όμως σε συσχέτιση με τη μελέτη του γενετικού υλικού των λευχαιμικών κυττάρων με καρυότυπο και μοριακές τεχνικές (Southernblot, PCR, FISH) κρίνεται απαραίτητος για τη διάκριση μορφών ΟΛ με ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση και πρόγνωση (14, 15, 16).

α. Ταξινόμηση ΟΜΛ

Η ταξινόμηση των οξειών λευχαιμιών, βασίζεται στο συνδυασμό κυρίως των μεθόδων FAB, MIC και δίνει σε δέκα κατηγορίες όπως αναφέρονται στη συνέχεια.

Μ_ο. Οι βλάστες χωρίς κοκκία, είναι αρνητικοί στην κυτταροχημική υπεροξειδάση και χαρακτηρίζονται από θετικότητα στα CD13, CD33, MPO  (17, 18).

Μ₁. Οι βλάστες τύπου Ι και ΙΙ (χωρίς και με λίγα κοκκία), πρέπει να αποτελούν το 90% ή και περισσότερο των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού, εκτός των ερυθροβλαστών. Το υπόλοιπο 10% είναι κύτταρα ωριμότερα της κοκκιώδους σειράς και μονοκύτταρα. Τουλάχιστον 3% των βλαστών, πρέπει να είναι θετικοί στην υπεροξειδάση ή στο Sudan Black. Ανοσοφαινοτυπικά, εκφράζονται οι δείκτες MPO, CD13, CD33, Cdw65 και CD117. Άλλοι δείκτες μπορεί επίσης να εκφράζονται αλλά δεν είναι ειδικοί της μυελικής σειράς (HLA-DR, CD34, CD7, CD4, CD15, CD11b, CD11c). Η γενετική ανωμαλία, που συνοδεύει συχνά τη Μ₁, είναι η t(6:9)(p23:q34), με συμμετέχον ογκογονίδιο το DEK/CAN (19).

Μ_2. Οι βλάστες τύπου Ι και ΙΙ είναι 30-89% των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού, πλην των ερυθροβλαστών. Τα μονοκύτταρα, είναι λιγότερα από 20% και τα κοκκιοκύτταρα, από προμυελοκύτταρο μέχρι ώριμο πολυμορφοπύρηνο, είναι περισσότερα από 10%, των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού. Υπάρχει θετικότητα των βλαστών στην υπεροξειδάση και ίσως ασθενής θετικότητα στην ΑΝΑΕ. Στην ανοσοφαινοτυπική μελέτη της Μ₂, συνήθως υπάρχει έκφραση CD13, CD33, CD11b, CD34 και μερικές φορές συνεκφράζεται το CD19. Οι συχνότερες γενετικές ανωμαλίες που συναντώνται στη Μ₂, είναι η t(6:9)(p23:q34) και η t(8:21)(q22:q22) με συμμετέχον ογκογονίδιο το AML/ETO.

Μ₃. Στην κατηγορία Μ₃ στη διήθηση του μυελού, προεξάρχουν τα παθολογικά προμυελοκύτταρα. Τα κύτταρα, έχουν νεφροειδή ή δίλοβο πυρήνα, πρωτόπλασμα με πολλά αδρά κοκκία και συχνά με αθροίσεις ραβδίων Auer.

Μ_3v. Είναι η παραλλαγή της Μ₃ και χαρακτηρίζεται από προμυελοκύτταρα, με δίλοβο πυρήνα και λίγα λεπτά κοκκία ή χωρίς κοκκία. Συχνά συγχέεται μορφολογικά με μονοκυτταρική λευχαιμία. Η ύπαρξη ραβδίων Auer σε σπάνιους βλάστες βοηθάει στη διάγνωση.

Και στους δύο τύπους οξείας προμυελοκυτταρικής λευχαιμίας Μ₃ και Μ_3v, οι βλάστες είναι έντονα θετικοί στη μυελοϋπεροξειδάση. Επί πλέον, μπορεί να υπάρχει θετικότητα των βλαστών στην ΑΝΑΕ (20). Συνήθως στα λευχαιμικά κύτταρα εκφράζονται οι δείκτες CD13, CD33, CD11b, μερικές φορές το CD2 (21, 22). Αναφέρεται μικρό ποσοστό Μ₃ και Μ_3v με θετικό la και CD34. Η γενετική βλάβη, που συχνά συνοδεύει τους δύο τύπους της οξείας προμυελοκυτταρικής λευχαιμίας, είναι η t(15:17)(q22:q11-q21), με αντίστοιχο ογκογονίδιο το PML/RAR-a.

Μ₄. Οι βλάστες είναι περισσότεροι από 30% των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού πλην των ερυθροβλαστών. Το σύνολο των μυελοβλαστών, προμυελοκυττάρων, μυελοκυττάρων και ωριμότερων της κοκκιώδους, είναι λιγότερο από 80% των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού. Το υπόλοιπο ποσοστό, >20%, είναι κύτταρα της μονοκυτταρικής σειράς σε διάφορα στάδια ωρίμανσης. Στο περιφερικό αίμα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον 5.000/μl μονοκύτταρα. Στην κατηγορία αυτή υπάγεται και η Μ₄ με ηωσινοφιλία (Μ₄Ε₀) όπου το 5% τουλάχιστον των εμπύρηνων κυττάρων είναι ηωσινόφιλα παθολογικά (23). Οι βλάστες εκφράζουν MPO και ΑΝΑΕ με πλήρη αναστολή στο NAF. Αν και δεν υπάρχουν ειδικοί δείκτες της μονοκυτταρικής σειράς (προτείνεται η αντι-λυσοζύμη από την ομάδα EGIL), η θετικότητα στα CD14, CD15, CD4, CD11b, CD11c, καθώς και των CD13, CD33 είναι ένδειξη για μονοκυτταρική διαφοροποίηση. Η γενετική βλάβη, η οποία συνοδεύει συχνά τη Μ₄ είναι η t(6:9)(p23:q34). Στην Μ₄Ε₀ διαπιστώνεται η inv(16)(p13:q22) με συμμετέχον ογκογονίδιο το CBFB0/MYH11. Στον τύπο αυτό συνήθως εκφράζεται το CD₂.

Μ₅. Το 80% ή και περισσότερο των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού, εκτός των ερυθροβλαστών, είναι μονοβλάστες, προμονοκύτταρα και μονοκύτταρα. Διακρίνονται δύο μορφές της λευχαιμίας αυτής. Η Μ_5α, με επικράτηση μονοβλαστών και η Μ_5β με παρουσία μονοβλαστών και ωριμότερων μορφών της μονοκυτταρικής σειράς. Τα βλαστικά κύτταρα εκφράζουν έντονη θετικότητα στην ΑΝΑΕ που αναστέλλεται πλήρως από το NAF. Επίσης είναι θετικά στη λυσοζύμη. Στη Μ₅, εκτός της θετικότητας των δεικτών που βρίσκονται στην Μ₄ μπορεί να εκφράζεται το CD56.

Μ₆. Το 50% ή και περισσότερο των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού, πρέπει να είναι παθολογικοί ερυθροβλάστες και οι βλάστες της μυελικής σειράς να είναι 30% ή και περισσότερο των υπόλοιπων κυττάρων (24). Στη λευχαιμία αυτής της κατηγορίας οι βλάστες είναι θετικοί στην MPO και οι δυσπλαστικοί ερυθροβλάστες είναι έντονα θετικοί στην PAS. Οι βλάστες επίσης εκφράζουν GlycA, δείκτες της μυελικής σειράς όπως CD33, CD13, MPO με ή χωρίς έκφραση CD34 και HLA-DR.

M_6v. Είναι η παραλλαγή της ερυθρολευχαιμίας (Μ₆) και χαρακτηρίζεται από βλάστες που μοιάζουν με παθολογικούς προερυθροβλάστες ή βλάστες αδιαφοροποίητης λευχαιμίας Μ₀. Τα κύτταρα εκφράζουν γλυκοφορίνη, καρβονική ανυδράση, CD36 και ενίοτε ασθενέστατα CD33. Οι άλλοι δείκτες της μυελικής σειράς χαρακτηριστικά απουσιάζουν (25).

Μ₇. Οι μεγακαρυοβλάστες μορφολογικά παρουσιάζουν μεγάλη πολυμορφία: μπορεί να είναι κύτταρα μικρά με ελάχιστο κυτταρόπλασμα και πυκνή χρωματίνη ή κύτταρα μεγάλα με λεπτή χρωματίνη και κυτταρόπλασμα με λίγα ή καθόλου κοκκία. Οι βλάστες είναι αρνητικοί στην Per, στο SB και μπορεί να είναι θετικοί στην ΑΝΑΕ. Ανοσοφαινοτυπικά οι βλάστες είναι αρνητικοί για  MPO, Tdt ενώ εκφράζουν CD41, CD42, CD61. Οι μυελικοί δείκτες CD13, CD33 μπορεί να εκφράζονται στο 1/3 των περιπτώσεων. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αναγνωρίζεται  θετικότητα των βλαστών στην υπεροξειδάση των αιμοπεταλίων (26).

  β. Ταξινόμηση Ο.Λ.Λ. 

Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία με βάση τα μορφολογικά κριτήρια των βλαστών ταξινομείται σε τρεις κατηγορίες: L₁, L₂, L₃.

L₁. Βλάστες μικροί, με ελάχιστο πρωτόπλασμα και δυσδιάκριτο πυρήνιο.

L₂. Βλάστες μικροί έως μεσαίου μεγέθους, με περισσότερο πρωτόπλασμα από τους βλάστες της L₁ και εμφανές πυρήνιο.

L₃. Βλάστες μεγάλοι, με μέτριο έντονα βασεόφιλο πρωτόπλασμα και με κενοτόπια. Στον πυρήνα παρατηρούνται 3-5 πυρήνια.

Ανοσοφαινοτυπικά, οι ΟΛΛ διακρίνονται σε Β και Τ.

Η Ο.Λ.Λ.-Β εκφράζει δείκτες Β λεμφικής σειράς όπως CD19 επιφανείας, CD79a (mb-1), CD22 κυτταροπλασματικά (27, 28). Διακρίνονται 5 κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό της Β-λεμφικής διαφοροποίησης των βλαστών, που εκτίθενται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1: Ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά των Β-Ο. Λ. Λ

  Η Ο.Λ.Λ.-Τ εκφράζει στο κυτταρόπλασμα των βλαστών το CD3. Διακρίνονται 4 κατηγορίες ανάλογα με τη διαφοροποίηση των κυττάρων, που φαίνονται στον πίνακα 2.

Πίνακας 2: Ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά κατά κατηγορία Τ-Ο. Λ. Λ.

Οι συνήθεις καρυοτυπικές ανωμαλίες των Ο.Λ.Λ.-Β και Ο.Λ.Λ.-Τ απεικονίζονται στον πίνακα 3.

  Πίνακας 3: Καρυοτυπικές ανωμαλίες των Ο. Λ. Λ.-Β και Ο. Λ. Λ.-Τ λευχαιμιών (19)

γ. Ταξινόμηση μεικτού τύπου λευχαιμιών

  Η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων από όλες τις σειρές του αιμοποιητικού συστήματος όπως της μυελικής (MPO, CD13), μεγακαρυοκυτταρικής (CD41, CD42, CD61, ερυθράς (anti-Glyc.A), Τ- λεμφικής (CD3), B-λεμφικής (CD22, CD79a) απεκάλυψε ότι ορισμένες λευχαιμίες έχουν χαρακτηριστικά διαφόρων σειρών. Οι λευχαιμίες αυτές χαρακτηρίστηκαν ως μεικτές, που διακρίνονται ως διγραμμικές και διφαινοτυπικές ή υβριδικές (29, 30, 31, 32).

Οι διγραμμικές λευχαιμίες χαρακτηρίζονται από δύο ειδών βλάστες από διαφορετικές σειρές. Οι διφαινοτυπικές ή υβριδικές εμφανίζουν χαρακτηριστικά δύο σειρών πάνω στο ίδιο κύτταρο.

Για την ακριβέστερη ταξινόμηση των οξειών λευχαιμιών με αντιγόνα από διαφορετικές σειρές προτάθηκε ένα scoring system σύμφωνα με το οποίο αντιγόνα ειδικά σειράς βαθμολογούνται με συγκεκριμένους βαθμούς. Για να χαρακτηριστεί μια λευχαιμία υβριδική πρέπει να συνδυάζει αντιγόνα με βαθμολογία τουλάχιστον 2 από κάθε σειρά. Το scoring system για την οξεία λευχαιμία αππεικονίζεται στον πίνακα 4 (33).  

Πίνακας 4: Scoring system για την οξεία υβριδική λευχαιμία

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.               Κοτταρίδης Σ, Papas T. Ογκογονίδια και ημερογονίδια. Ανταγωνιστές και σύμμαχοι στην καρκινογένεση. Ιατρική 1992, 62, 1: 49-56.

2.               Λουκόπουλος Δ., Σταματόπουλος Κ. Λευχαιμογένεση. Ετήσιο μετεκπαιδευτικό σεμινάριο της Αιματολογικής εταιρίας 1995, “Λευχαιμίες”, σελ. 29-36.

3.               J Lotem and L Sachs. Control of apoptosis in hematopoiesis and leukaemia by cytokines, tumor suppressor and oncogenes. Leukemia 1996, 10, 925-931.

4.               Richard A. Larson, Yunxia Wang, Mekhala Banerjee et al. Prevalence of the Inactivating ⁶⁰⁹CgT Polymorphism in the NAD(P)H:Quinone Oxidoreductase (NQO1) Gene in Patients With Primary and Therapy-Related Myeloid Leukemia. Blood 1999, Vol 92, No 2, pp 803-807.

5.               Nathaniel Rothman, Martyn T. Smith, Richard B. Hayes et al. Benzene Poisoning, a Risk Factor for Hematological Malignancy, Is Associated with the NQO1 ⁶⁰⁹CgT Mutation and Rapid Fractional Excretion of Chlorzoxazone. Cancer Research 1997, 57, 2839-2842.

6.               Joseph L. Wiemels, Alistair Pagnamenta, G. Malcolm Taylor et al. A Lack of a Functional NAD(P)H :Quinone Oxidoreductase Allele Is Selectively Associated with Pediatric Leukemias That Have MLL Fusions. Cancer Research 1999, 59, 4095-4099

7.               T. Basu, R. E. Gale, S Langabeer et al. Glutathione S-transferase theta 1 (GSTT1) gene defect in myelodysplasia and acute myeloid leukaemia. The Lancet 1997, Vol. 349, pp 1450.

8.               Hongwei Chen, Dale P Sandler, Jack A. Taylor et al. Increased risk for myelodysplastic syndromes in individuals with glutathione transferase theta 1 (GSTT1) gene defect. The Lancet 1996, Vol. 317, pp 295-297.

9.               C. Preudhomme, C. Nisse, M. Hebbar et al. Glutathione S transferase theta 1 gene defects in myelodysplastic syndromes and their correlation with karyotype and exposure to potential carcinogens. Leukemia 1997, 11(9): 1580-2.

10.           Frederica P. Perera. Environment and Cancer: Who Are Susceptible? Science 1997, Vol. 278, pp 1068-1073.

11.           Rowan RM, Bain BJ, England JM, Hyde K, Matutew E, Reily JT et al. Immunophenotyping in the diagnosis of acute leukemias. J Clin Pathol 1994, 47: 777-781.

12.           Pui C-H, Campana D, Crist WM Toward a clinical useful classification of the acute leykemias. Leukemia 1996, 2154-2157.

13.           Second MIC cooperative study group. Morphologic, immunologic and cytogenetic (MIC) working classification of the acute myeloid leukaemias. Br J Haematol 1988, 68:477-494.

14.           Bain B, Catovsky D. Current concers in haematology 2: Classification of acute leukemia. J Clin Pathol 1990, 43: 882-887.

15.           Bene MC, Castoldi G, Knapp W, Ludwig WD, Matutes E, Orfao A, Veer MB. Proposals for the immunologigal classification of acyte leukemias. Leukemia 1995, 9: 1783-1786.

16.           Dongen JJM. Proposals for immunological classification of acute leukemias. Leukemia 1996, 10: 214-215.

17.           Bennett JM., Catovsky D., Dniel M-T, Flandrin G., Galton D. A. G., Gralnick H. R., Sultan C. Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukaemia (AML-MO). Br J Haematol 1991, 78: 325-329.

18.           Segeren CM, De Jong-Gerritis G. C. M. M., Van t Veer M. V. AML-MO: clinical entity or waste basket for immature blastic leukemias? A descriptio of 14 patients. Ann Hematol 1995, 70: 297-300.

19.           Lo Coco F, Foa R. Diagnostic and prognostic advances in the immunophenotypic and genetic characterization of acute leukemia. Eur J Haematol 1995, 55: 1-9.

20.           Τασιοπούλου Α., Βαριάμη Ε., Ανδρούτσος Α., Κρητικού-Γρίβα Ε., Κοκκίνου Ση., Γκουμάκου Ε., Δεμερτζή Ι. Ανάπτυξη νέας κυτταρικής σειράς (ΚΓ-91) από οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία με χρωμοσωμιακή ανωμαλία τ(15;17). Ιατρική 1995, 68¨499-505.

21.           Paietta E, Andersen J, Gallagher R, Bennett J, Yunis J, Cassileth P, Rowe J, Wiernik P. The immunophenotype of Acute Promyelocytic Leukemia (APL): an ECOG Study. Leukemia 1994, Vol. 8, No 7, pp 1108-1112.

22.           Del Poeta G, Stasi R, Venditti A, Suppo G, Bruno A et al. Prognostic value of cell marker analysis in de novo acute myeloid leukemia. Leukemia 1994, Vol. 8, No 3, pp 388-394.

23.           Haferlach T, Gassmann W, Loeffler H, Jurgensen C, Noak J, Ludwing W-D et al. Clinical aspects of acute myeloid leukemias of the FAB types M3 and M4Eo. Ann Hematol 1993, 66: 165-170.

24.           Bennett M. J., Catovsky D., Daniel M., Flandrin G, Galton D et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukaemia. Ann Int Med 1985, 103: 620-625.

25.           Garand R, Duchayne E, Blanchard D, Robillard N, Kuhlein E, Fenneteau O et al. Minimally differentiated erythroleukemia (AML M6 “variant”): a rare subset of AML dinstrict from AML M6. Br J Haematol 1995, 90: 868-875.

26.           Bennet J, Catovsky D, Daniel M, Fladrin G, David A, Galton G et al. Criteria for the diagnosis of acute leukemia of megakaryocyte lineage (M7). Ann Int Med 1985, 103: 460-462.

27.           Bene MC, Castoldi G, Knapp W, Ludwig WD, Matutes E, Orfao A, Veer MB. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. Leukemia 1995, 9: 1783-1786.

28.           Buccheri V, Mihaljevic B, Matutes E, Dyer M, Mason D, Catovsky D. mb-1: A new marker for B-lineage lymphoblastic leukemia. Blood 1993, Vol. 82, No 3, pp 853-857.

29.           Akashi, K., Shilbuya, T., Harada, M., Morioka, E., Oshima, K., Kimura, N., Takeshita, M., Kurokawa, M., Kikuchi, M. & Niho, Y. (1990) Acute “bilineal-biphenotypic” leukaemia. British Journal of Haematology, 74, 402-407.

30.           Pui C, Behm F, Crist W. Clinical and biologic relevance of immunologic marker studies in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1993, Vol. 82, No 2, pp 343-362.

31.           Curtis A. Hanson, Mohamed Abaza, Suzan Sheldon, Charles W. Ross, Bertram Schnitzer et al. Acute biphenotypic leukaemia: immunophenotypic and cytogenetic analysis. Br J Haematol 1993, 84: 49-60.

32.           Boucheix C, David B, Sebban C, Racadot E, Bene M-C, Bernard A et al. Immunophenotype of adult acute lymphoblastic leukaemia, clinical parameters, and outcome: An analysis of a prospective trial including 562 tested patients (LALA87). Blood 1994, Vol. 84, No 5, pp 1603-1612.

33.           Buccheri V, Matutes E, Dyer M, Catovsky D. Lineage commitment in biphenotypic acute leukemia. Leukemia 1993, Vol. 7, No 6, pp 919-27.