ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩN

Γεώργιος Μπενέτος, Ειδικευόμενος Καρδιολόγος

Νικόλαος Παπαγιάννης , Καρδιολόγος- Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Χίου

Εισαγωγή

Η περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών για τους οποίους απαιτείται προσωρινή διακοπή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλης-βαρφαρίνης) ή των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων είναι περίπλοκη. Ο κίνδυνος ενός θρομβωτικού συμβάματος εξαιτίας της διακοπής της αντιθρομβωτικής θεραπείας, πρέπει πάντα να σταθμίζεται, έναντι του κινδύνου σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών όταν ο ασθενής μπαίνει στο χειρουργείο υπό αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και μη καρδιακές επεμβάσεις

Η χρονική στιγμή της προεγχειρητικής διακοπής της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, ασθενών οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από το είδος του φαρμάκου και τις φαρμακοκινητικες του ιδιότητες.

Η ασπιρίνη δρα μέσω μη αναστρέψιμης αναστολής της δράσης της κυκλοξυγονάσης. Τα κυκλοφορούντα αιμοπετάλια αντικαθίστανται κάθε 7-10 ημέρες, έτσι η ασπιρίνη πρέπει να διακόπτεται 7-10 ημέρες προ του χειρουργείου.

Οι θειενοπυριδίνες με κύριο εκπρόσωπο την κλοπιδογρέλη δρουν μειώνοντας την μέσω ADP προκαλούμενη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Η προεγχειρητική διακοπή της θα πρέπει να γίνεται 7 ή κατά άλλους 5 μέρες προ του χειρουργείου.

Τα παραπάνω σκευάσματα πρέπει να επαναχορηγούνται αμέσως μόλις έχει επιτευχθεί επαρκής αιμόσταση μετά το χειρουργείο. Οι οδηγίες του American College of Chest Physicians (ACCP) συστήνουν επανέναρξη της ασπιρίνης και της κλοπιδογρέλης στη συνήθη δόση συντήρησης την επόμενη μέρα του χειρουργείου.

Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εξαιτίας προηγούμενων διαδερμικών στεφανιαίων επεμβάσεων (PCI), οι οποίοι φέρουν ενδοστεφανιαίες προθέσεις (stents), χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής εξαιτίας του υψηλού κινδύνου θρόμβωσης εάν γίνει διακοπή της θεραπείας. Ο κίνδυνος της θρόμβωσης του stent είναι ιδιαίτερα αυξημένος στην μετεγχειρητική περίοδο ειδικά αν το χειρουργείο γίνεται πολύ σύντομα μετά την εμφύτευση του stent. Ενώ οι συμβατικές διαδερμικές στεφανιαίες παρεμβάσεις (αγγειοπλαστική με μπαλόνι) δε φάνηκε να επιδεινώνουν την έκβαση του χειρουργείου, η εισαγωγή των μεταλλικών ενδοστεφανιαίων προθέσεων στην καθημερινή πρακτική, στα μέσα της δεκαετίας του 90, άλλαξε δραματικά το σενάριο. Αναφέρθηκαν εξαιρετικά υψηλά ποσοστά θνητότητας σχετιζόμενα με οξεία θρόμβωση του stent, ειδικά όταν το χειρουργείο γινόταν λίγες εβδομάδες μετά την PCI και συνδυαζόταν με διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

Συνοψίζοντας τις οδηγίες-συστάσεις των Αμερικανικών και των Ευρωπαϊκών εταιρειών καρδιολογίας και χειρουργικής σχετικά με το χρόνο του χειρουργείου μετά την εμφύτευση stent παραθέτουμε τα εξής

 •Μετά την εμφύτευση μη επικαλυμμένου μεταλλικού stent (bare metal stent) οι εκλεκτικές και μη επείγουσες επεμβάσεις πρέπει να καθυστερούν για τουλάχιστον 1 μήνα σύμφωνα με τo ACC/AHA joint advisory ή τουλάχιστον 6 εβδομάδες σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines. Νεότερα δεδομένα προτείνουν ότι το ιδανικό διάστημα αναμονής είναι πιθανόν οι 3 μήνες και οι ασθενείς να μπαίνουν στο χειρουργείο συνεχίζοντας τουλάχιστον την αγωγή με ασπιρίνη.

• Για ασθενείς με πρόσφατη (<6 εβδομάδες) εμφύτευση μη επικαλυμμένων μεταλλικών stents οι οποίοι πρέπει επειγόντως να μπουν στο χειρουργείο, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή πρέπει να συνεχίζεται κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

• Μετά την τοποθέτηση stents που απελευθερώνουν φάρμακο (drug eluting stents) οι εκλεκτικές και μη επείγουσες επεμβάσεις πρέπει να καθυστερούν τουλάχιστον για 12 μήνες.

• Για ασθενείς με πρόσφατη εμφύτευση stent που απελευθερώνει φάρμακο για τους οποίους δεν μπορεί να αναβληθεί το χειρουργείο, η διπλή αντιαιμοπεταλιακη αγωγή πρέπει να συνεχιστεί χωρίς διακοπή αν η εμφύτευση έγινε στους προηγουμένους 6 μήνες. Αν το stent τοποθετήθηκε πάνω από 6 μήνες από το επείγον χειρουργείο, η ασπιρίνη πρέπει να συνεχίζεται χωρίς διακοπή (τουλάχιστον 81mg ημερησίως) και η κλοπιδογρέλη πρέπει να χορηγείται ως 5 μέρες προ του χειρουργείου και να επαναχορηγείται όσο το δυνατό πιο σύντομα μετά το χειρουργείο (σε δόση φόρτισης 300 mg ακολουθούμενη από δόση συντήρησης 75mg ημερησίως).

Εικόνα 1 Συστάσεις για το χρόνο χειρουργείου μετά αγγειοπλαστική (ESC GUIDELINES 2009)

Εικόνα 2. Προσέγγιση ασθενούς με stent που πρόκειται να υποβληθεί σε μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση

 Αντιπηκτική αγωγή και μη καρδιακές επεμβάσεις

Οι ασθενείς οι οποίοι θεραπεύονται με από του στόματος αντιπηκτικά -ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, βαρφαρίνη ή ασενοκουμαρόλη-έχουν αυξημένο περιεγχειρητικό και μετεγχειρητικό κίνδυνο αιμορραγίας. Σε κάποιους ασθενείς ο κίνδυνος αυτός υπολείπεται του οφέλους της αντιπηκτικής αγωγής, οπότε αυτή διατηρείται ή τροποποιείται, ενώ σε άλλους με χαμηλό θρομβωτικό κίνδυνο διακόπτεται ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι αιμορραγικές επιπλοκές.

Τόσο οι Ευρωπαϊκές όσο και οι Αμερικάνικες οδηγίες-συστάσεις για τον περιεγχειρητικό χειρισμό της αντιπηκτικής αγωγής, βασίζονται αφενός στη διαστρωμάτωση των ασθενών σύμφωνα με τον κίνδυνο αρτηριακής θρομβοεμβολής, αφετέρου στον αιμορραγικό κίνδυνο που προκύπτει από το είδος του χειρουργείου.

Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την ταξινόμηση των ασθενών σύμφω­να με τον κίνδυνο θρομβοεμβολής φαίνονται στον πίνακα 1.

Ασθενείς με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες είναι υψηλού κινδύνου για περιεγχειρητική θρομβοεμβολή όταν φέρουν οποιαδήποτε πρόθεση στη θέση της μιτροειδούς, παλαιότερες προθέσεις αορτικής βαλβίδας ή ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή είναι υψηλού κινδύνου όταν έχουν πρόσφατο εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ρευματική βαλβιδοπάθεια ή CHADS score 5 ή 6. Το CHADS score χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για εκτίμηση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ασθενών με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Το score κυμαίνεται από 0-6 ανάλογα με την παρουσία ή μη των ακόλουθων παραγόντων: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέταση, διαβήτης, ηλικία >75 (1 βαθμός ο καθένας) και προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο(2 βαθμοί).

Πίνακας 1: Ταξινόμηση ασθενών ανάλογα με τον κίνδυνο θρομβοεμβολής. (ΑΕΕ: Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. ΤΙΑ: Transient Ischemic Attack – Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο) Το CHADS score χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για εκτίμηση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ασθενών με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Το score κυμαίνεται από 0-6 ανάλογα με την παρουσία ή μη των ακόλουθων παραγόντων: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, διαβήτης, ηλικία >75(1 βαθμός ο καθένας) και προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο(2 βαθμοί).

Ο αιμορραγικός κίνδυνος ποικίλει ανάλογα με το είδος της χειρουργικής επέμβασης και καθορίζεται από τη δυνατότητα να επιτευχθεί επαρκής αιμόσταση. Επεμβάσεις υψηλού κινδύνου για σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές είναι αυτές στις οποίες δεν μπορεί να ασκηθεί, εάν χρειαστεί, ικανοποιητική συμπίεση.

Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαικής καρδιολογικής εταιρείας ο περιεγχειρητικός χειρισμός όσων υποβάλλονται σε μη καρδιακές επεμβάσεις και είναι σε αγωγή με αντιπηκτικά από το στόμα έχει ως εξής:

Χαμηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος-χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος. Συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής με το ΙΝR να κυμαίνεται σε θεραπευτικά επίπεδα.

Χαμηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος-υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος. Διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας 5 ημέρες πριν την επέμβαση. Έναρξη ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) προφυλακτικά άπαξ ημερησίως ή μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (UFH) ενδοφλεβίως, μία ημέρα μετά τη διακοπή της ασενοκουμαρόλης και δύο μετά τη διακοπή της βαρφαρίνης. Η τελευταία δόση της LMWH να χορηγηθεί τουλάχιστον 12 ώρες πριν την επέμβαση ή iv UFH να χορηγείται έως 4 ώρες προ του χειρουργείου. Επανέναρξη LMWH ή UFH στην προεπεμβατική δόση 1 με 2 ημέρες μετά το χειρουργείο σύμ­­φωνα με το αιμοστατικό status. Έναρξη αντιπηκτικών 1 με 2 ημέρες μετά το χειρουργείο στην προεγχειρητική δόση με 50% επιπλέον δόση φόρτισης για 2 διαδοχικές ημέρες, ανάλογα με το αιμοστατικό status. LMWH ή UFH συνεχίζονται μέχρι το INR να επιστρέψει σε θεραπευτικά επίπεδα.

Υψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος. Διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας 5 ημέρες πριν την επέμβαση. Έναρξη LMWH σε θεραπευτική δόση 2 φορές ημερησίως ή UFH ενδοφλεβίως, μία ημέρα μετά τη διακοπή της ασενοκουμαρόλης και δύο μετά τη διακοπή της βαρφαρίνης. Η τελευταία δόση της LMWH να χορηγηθεί τουλάχιστον 12 ώρες πριν την επέμβαση ή iv UFH να χο­ρηγείται έως 4 ώρες προ του χειρουργείου. Επανέναρξη LMWH ή UFH στην προεπεμβατική δόση 1 με 2 ημέρες μετά το χειρουργείο σύμφωνα με το αιμοστατικό status.Έναρξη αντιπηκτικών 1 με 2 ημέρες μετά το χειρουργείο στην προεγχειρητική δόση με 50% επιπλέον δόση φόρτισης για 2 διαδοχικές μέρες, ανάλογα με το αιμοστατικό status. LMWH ή UFH συνεχίζονται μέχρι το INR να επιστρέψει σε θεραπευτικά επίπεδα.

Συμπέρασμα

Η περιεγχειρητική αντιμετώπιση της αντιθρομβωτικής αγωγής είναι περίπλοκη, εξαιτίας της έλλειψης δεδομένων από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων. Το ευρύ φάσμα των ενδείξεων για τη χρήση αντιθρομβωτικής θεραπείας, επιβάλλει η προεγχειρητική εκτίμηση να περιλάβει όλους τους εμπλεκόμενους -χειρουργό, αναισθησιολόγο, καρδιολόγο- οι οποίοι μαζί με τον ασθενή θα εξασφαλίσουν εξατομικευμένη προσέγγιση, προσδοκώντας το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. M. Luckie, R. Khattar, D. Fraser. “Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stenting” Heart 2009;95:1303-1308

2. Fleisher et. al. ACC/AHA Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non-cardiac surgery. Circulation 2007;116;e418-e500

3. 2009 ESC guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.

4. J.Douketis, P. Berger. ‘The perioperative management of antithrombotic therapy’ Chest 2008;133;299S-339S

5. V. Fuster. ‘ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation’ Europace (2006) 8, 651-745 doi:10.1093

6. Jaffer et al. The perioperative and periprocedural management of warfarin. the PPMW study.

7. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2006.

8. Jaffer A. ‘Perioperative management of warfarin and antiplatelet therapy’ Clevelant Clinical Journal of Medicine, November 2009